Τα τελευταία νέα για τον Διαβήτη : Διαβητική Νευροπάθεια – τα νέα όπλα διαχείρισής της και οι «έξυπνες θεραπείες».

Για το θέμα μιλά ο Παναγιώτης Χαλβατσιώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας – Διαβήτη Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Προέδρος ΔΣ, Γ.Ν.Α «Η ΕΛΠΙΣ»

Η λειτουργία των νεφρών είναι πολύ ουσιαστική για τη διατήρηση της υγείας αφού τα νεφρά μας λειτουργούν σαν φίλτρο που κατακρατούν βλαπτικούς παράγοντες για τον οργανισμό μέσω της διήθησης του αίματος. Για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας κάθε διαβητικός θα πρέπει να φροντίζει όχι μόνο τα σάκχαρά του να βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα αλλά και η αρτηριακή του πίεση να κινείται μέσα σε φυσιολογικά όρια. Η ανεπαρκής ρύθμιση αυτών των δύο παραγόντων οδηγεί σταδιακά στη μείωση της λειτουργικότητας των νεφρών. Είναι επομένως μια κατάσταση που τη χαρακτηρίζει η χρονιότητα που οδηγεί τελικά στην πλήρη νεφρική ανεπάρκεια με αποτέλεσμα η ζωή του ασθενούς να είναι συνδεδεμένη με συσκευές τεχνητού νεφρού ή να απαιτείται να υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.

Τα συμπτώματα

Στα αρχικά στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας, δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα για την έγκυρη διάγνωσή της αλλά καθώς η νόσος προχωρά μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση της αρτηριακής πίεσης, παρουσία λευκώματος στα ούρα, οιδήματα στα κάτω άκρα και ιδιαίτερα στους αστραγάλους, στα χέρια αλλά και στα βλέφαρα. Μπορεί να παρατηρηθεί αυξημένη διούρηση, ανάγκη αύξησης της δοσολογίας της ινσουλίνης και της αντιδιαβητικής αγωγής γενικότερα, δυσχέρεια στην αναπνοή, απώλεια όρεξης, ναυτία με εμέτους, δερματικός κνησμός, αίσθημα κόπωσης ενώ πολλοί νεφροπαθείς παρουσιάζουν συγχυτικά φαινόμενα με αδυναμία συγκέντρωσης.

Στον αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη τα υψηλά επίπεδα σακχάρου επιβαρύνουν τη λειτουργία των αιμοφόρων αγγείων μικρής ή μεγάλης διατομής. Η μικροαγγειοπάθεια στο νεφρό και η αυξημένη υδροστατική πίεση στην υπέρταση συνδράμουν στην ανάπτυξη νεφρικής βλάβης. Στους παράγοντες κινδύνου πρέπει να προσθέσουμε το κάπνισμα, τη δυσλιπιδαιμία και την παχυσαρκία. Το γενετικό υπόστρωμα και επομένως η κληρονομικότητα μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο αφού σε μια οικογένεια όλα τα άτομα με διαβήτη συνήθως αναπτύσσουν διαβητική νεφροπάθεια. Το πιο επικίνδυνο σημείο είναι η αύξηση των επιπέδων καλίου στο αίμα που, εάν δεν αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά, μπορεί να οδηγήσει στο τεχνητό νεφρό. Τα άτομα με διαβητική νεφροπάθεια εμφανίζουν συχνά και κάποιο καρδιαγγειακό νόσημα ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Στη νεφρική ανεπάρκεια παρατηρείται αναιμία με πτώση του αιματοκρίτη ενώ συχνά αναφέρεται νευροπάθεια και οστεοπόρωση. Για την πρώιμη διάγνωση της νεφρικής νόσου διερευνούμε τακτικά τα επίπεδα της μικρολευκωματίνης στα ούρα αφού στη φάση αυτή οι βλάβες είναι αναστρέψιμες. Η παρουσία όμως λευκώματος στα ούρα θέτει την διάγνωση νεφροπάθειας. Ο ρυθμός της πειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate -GFR) που υπολογίζεται με ειδικές εξετάσεις χαρακτηρίζει τον υφιστάμενο βαθμό νεφρικής λειτουργίας. Οι απεικονιστικές εξετάσεις με υπέρηχο ή τομογραφία θα προσδιορίσουν τη ανατομική βλάβη του νεφρού και ίσως απαιτηθεί βιοψία με βελόνα για να πιστοποιηθεί ιστολογικά η διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας.

Σημαντικά όπλα

Τα τελευταία χρόνια τα νεότερα «έξυπνα» αντιδιαβητικά φάρμακα που δεν προκαλούν υπογλυκαιμία έχει δειχθεί ότι ασκούν παράλληλα και νεφροπροστασία στα άτομα με διαβήτη. Πιο συγκεκριμένα, η ομάδα των GLP-1 αγωνιστών επειδή παρουσιάζουν αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και μειώνουν το οξειδωτικό φορτίο οδηγούν σε βελτίωση τη λειτουργικότητας του νεφρικού παρεγχύματος τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Πιο σημαντικά όμως «όπλα» από τη φαρέτρα των αντιδιαβητικών φαρμάκων που οδηγούν σε δραματική βελτίωση και σημαντική αναστροφή του φαινομένου της διαβητικής νεφροπάθειας, ακόμα και σε προχωρημένα στάδια της νεφρικής νόσου, είναι οι SGLT-2 αναστολείς. Οι ουσίες αυτές εκτός από την αντιδιαβητική τους δράση ασκούν και νεφροπροστασία, αφού βελτιώνουν τη δυσλειτουργία του νεφρού επιδρώντας σε μια σειρά μηχανισμών στο νεφρικό παρέγχυμα. Μια σειρά κλινικών μελετών έχουν πιστοποιήσει τον ουσιαστικό θεραπευτικό τους ρόλο στη νεφρική λειτουργία και ένας εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας των φαρμάκων, η νταπαγλιφλοζίνη, έγινε αντικείμενο ειδικής μελέτης διερεύνησης της προστατευτικής του δράσης στη διαβητική νεφροπάθεια. Οι ερευνητικές αυτές προσπάθειες έδειξαν ότι η ουσία αυτή βοήθησε διαβητικούς με βαριά νεφροπάθεια αλλά αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι η νεφροπροστατευτική της δράση καταγράφηκε και σε μη διαβητικούς νεφροπαθείς. Έτσι λοιπόν, ένα αντιδιαβητικό φάρμακο, χωρίς να προκαλεί υπογλυκαιμίες σε νεφροπαθείς χωρίς διαβήτη μπορεί να αναστρέψει την πορεία της νεφροπάθειά τους.

Ανάλογες μελέτες έχουν διεξαχθεί και συνεχίζουν να διεξάγονται και με άλλους εκπροσώπους της κατηγορίας αυτής των φαρμάκων που αποδεικνύουν ότι αποτελούν πραγματικά ισχυρά εργαλεία για την προστασία των νεφροπαθών από τις αρνητικές εξελίξεις της νεφρικής τους νόσου. Με τα φάρμακα αυτά προστατεύεται επομένως η υγεία ενός νεφροπαθούς ανεξαρτήτων αν είναι διαβητικός ή όχι και οδηγούν σε βελτίωση της ποιότητα ζωής αφού μειώνουν τελικά τον κίνδυνο ένταξης του στον τεχνητό νεφρό. Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί το γεγονός ότι τα αντιδιαβητικά αυτά «έξυπνα» φάρμακα, εκτός από την αντιδιαβητικής τους δράση και την νεφροπροστασία που περιγράψαμε βελτιώνουν και την καρδιαγγειακή υγεία ασκώντας παράλληλα καρδιοπροστατευτική επίδραση ιδιαίτερα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια διαβητικούς ή μη.

Όσον αφορά τις παρενέργειες, οι ασθενείς που λαμβάνουν του GLP-1 αγωνιστές, που είναι στην πλειοψηφία τους ενέσιμες μορφές, παραπονιούνται για ναυτία, έμετο, κοιλιακά έλκη και διάρροια τουλάχιστον στην έναρξη της θεραπείας. Τα σκευάσματα των DDP-4 αναστολέων χορηγούνται σε μορφή δισκίων και μερικές φορές ενοχοποιούνται για συνήθεις μυκητιάσεις στη γεννητική περιοχή.

Επομένως, οι ερευνητικές προσπάθειες του επιστημονικού κόσμου για την ανεύρεση σύγχρονων, «έξυπνων» και δραστικών αντιδιαβητικών νέων θεραπειών, οδήγησαν στην ταυτοποίηση παράλληλων ισχυρών και ουσιαστικών προστατευτικών επιδράσεων για τη νεφρική και καρδιακή λειτουργία που συνήθως επιβαρύνονται τα άτομα με διαβήτη. Οι επιθυμητές αυτές θετικές επιδράσεις επεκτείνονται και σε νεφροπαθείς ή ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα που δεν έχουν σακχαρώδη διαβήτη.